Form Riwayat Kesehatan Peserta LDK – Graha Wisata Hotel School Semarang

Image Alt

Form Riwayat Kesehatan Peserta LDK

Nama*
Sesuai Akta / Ijasah Terakhir
Nama Ayah*
Nama Ibu*
No HP*
Tempat & Tanggal Lahir*
Program*
Apakah anda pernah terpapar Covid-19? **
Apakah anda sudah melakukan Vaksin, jika sudah melakukan vaksin, tahap berapa?*
Jenis Vaksin yang digunakan*
Apakah anda mempunyai cacat sementara/permanen pada bagain tubuh anda? **
Jika ada, dibagian mana dan apa penyebabnya?*
Penyakit apa yang yang pernah dialamani dalam 2 tahun ini? jika ada sebutkan!*
Penyakit yang anda derita saat ini **
- Tidak Ada
- Jantung
- Asma
- Epilepsi
- Alergi
Apakah anda ada alergi makanan tertentu? jika ada sebutkan!*
Apakah anda pernah mengalami gangguan gaib yang menyebabkan tidak sadar diri?*
Apakah anda mempunyai Indra Ke 6*